| 手術名 |
眼球摘出手術 |
| 手術年月日 |
平成 年 月 日 |
| 担当医師 |
金子 明博 |
東邦大学メデイカルセンター大橋病院・眼科部長
殿
私は、今回 の上記手術に関し、Medpor義眼台が厚生労働省の未認可であ
る事と研究的な治療である事を十分に理解し、これに伴う種々の問題に関しては納得
いたしましたので、その実施に同意し、その費用として１０万円を東邦大学医学部第
二眼科代表 竹内忍の指定口座にお振り込み致します。
平成 年 月 日
本人： 住所
氏名 印
保護者：住所
氏名（自筆）： 印
お振り込みは下記口座まで、お願い致します。
みずほ銀行
渋谷支店 池尻大橋出張所 ７６９
普通預金口座番号 ８０３７１２６
東邦大学医学部第二眼科 代表 竹内 忍
*領収書が必要な方はお申し出下さい。
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