帝京大学病院長殿
研究課題名：メルハランの選択的眼動脈注入を使用した眼部悪性腫瘍の治療
私は、この研究について説明者から文書により下記の項目について説明を受け、十分理解のうえ自由意思により本研究に参加することに同意します。
説明を受けた項目：
□ 研究の目的と研究の意義
□ 研究の対象と方法
□ 研究の責任者と組織
□ 研究の場所と期間
□ 研究資料（試料）と個人情報の取り扱い
□ 研究成果の扱い
□ 研究資金源
□ 患者負担と支払い
□ 被る可能性のある個人の利益、不利益、障害事象とその対応
□ 研究への自由意思による参加と同意の取り消し
□ 研究中止の条件とその対応
□ 途中で生じた疑問点への対応と連絡方法
□ 代諾者の場合、研究参加を強く要請された理由
平成 年 月 日
本人氏名（自署）または代諾者名（自署）
印
代諾者と本人の関係
説明者の所属科・部署 帝京大学病院 眼科
説明者の職名・氏名（自署）修練医
印
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